迪伦已经操作插管，手法也是非常的熟练。
  一系列抢救措施已经完成，但是依然没有取得效果，考尔斯的依然处于室颤状态。
  “360焦耳再复律！75mg利多卡因推注！”秦川很是果断地再次发出命令。
  这一次，终于有了效果，也有可能秦川之前的抢救步骤也起到了作用。考尔斯的肤色慢慢由惨白转变为粉红色。显示器也恢复了窦性心律。但是早搏的症状明显。
  “血压80p，脉搏50，双侧有呼吸音！”迪伦说道。
  “10%葡萄糖酸钙10ml静推！利多卡因50mg二次静推接每分钟1mg滴注！硫酸镁1g静注！炭酸氢钠1管推注！”秦川说道。
  这一次，考尔斯终于恢复了正常，手指头略微动弹了一下，然后眼皮微微颤动了一下。
  迪伦赞叹地说道：“秦，你这一次的表现非常出色。听说你曾经在中国国内当过医生，你应该是一名非常出色的医生。”
  迪伦设身处地想了一下，如果刚才是自己在秦川的位置，能不能够做得秦川这么好，能不能够将患者从死亡线上拉回来。迪伦有些无奈，他没有办法像秦川一样，能够在这么快的时间里，每一次都能够做出正确的判断。自己竟然不如一名见习医，迪伦内心有些羞涩。
  “迪伦医生，不好意思，本应该让你来操作的。”秦川现在的身份是见习医，所以刚才的操作，是有些不妥当的。
  “你做得非常好。”迪伦似乎不想继续话题。
  后续的事情已经与迪伦无关，考尔斯是icu病人，icu医生已经已经赶了回来。迪伦将刚才的抢救过程进行了记录，就算完事了。
  “走，吃午餐去。否则就只能吃晚餐了。”迪伦心情似乎不是很好。
  史派西明显不是一个会观颜察色的人，所以他并没有看到迪伦的脸色不佳，依然大咧咧地说道：“迪伦医生，今天我们做了这么多，是不是应该有奖赏？比如午餐什么的。”
  秦川连忙碰了史派西一下，没想到这个二货竟然没弄明白是怎么回事：“秦，你干什么？差点把我撞倒了。”
  秦川无奈地耸了耸肩，这个孩子真是太二啊。
  不过迪伦也不是个小气的人，略微调整了一下，已经恢复了平时的豁朗。
  “没问题。今天中午请各位吃披萨吧。我可知道附近有一家非常的不错的披萨店。”迪伦似乎已经忘记了之前所有的不快。
  第三百三十五章 医学之外的问题
  秦川不知道的是，考尔斯的事情并没有完，下午的时候，美丽的艾丽莎护士找到秦川，说考尔斯想见一见他。
  秦川不知道考尔斯要见自己究竟有什么事情，不过还是向迪伦请了个假，去了一趟十楼。
  考尔斯的情况依然不太好，因为考尔斯患有冠心病，同时还患有糖尿病，长期接受血透析。他的身体已经到了崩溃的边缘。
  看到秦川，考尔斯勉强露出了笑容。
  “我不知道是该感谢你将我从死亡的边缘拉回来，还是该埋怨你让我继续承受痛苦。你是一个非常不错的大夫，能够尽心尽力救人。但是有个时候，没办法去说清楚对错。”考尔斯的声音很虚弱。
  秦川在考尔斯的床边坐了下来，尽量前倾，让考尔斯不需要费太大的力气来说话。
  考尔斯接着说道：“我已经叫我的律师过来，立有生存意向书，这是病人通过律师建立的遗嘱，目的是为了表明在自己意识丧失的情况下，希望医务人员怎样处理，我的生存意向书选定的医疗状态是dnr，如有心跳呼吸停止，不要抢救。知道为什么我要这么做么？”
  秦川点点头：“我是医生，我会尽量去挽救病人的生命，我知道生对于有些病人来说比死去更痛苦，但是对于医生来说，我们应该努力去挽留生命。”
  “孩子，还有比生命更重要的。尊严。如果不能有尊严的活着，我宁愿死去。但是现在我的这种生存状态，已经让我丧失了应有的尊严。不过，我还是要感谢你。”考尔斯的脸上露出了笑容。
  考尔斯的儿子吉兰已经赶了过来，看着有些虚弱的考尔斯，神情却很复杂。
  “我被医生救回来了。这个年轻医生人很不错。”考尔斯脸上露出了笑容。看到儿子吉兰。让考尔斯心情不错。
  “也许活着更好。但是我有些害怕看着你痛苦的表情。”吉兰很小声地说道。
  “我已经无法承受这种痛苦了。我觉定当逃兵。也许下一次，我就能够安静地离开了。”考尔斯安静地闭上眼睛，似乎有些累了。
  吉兰转过身来看着秦川，一双湛蓝的眼睛此事却如同深邃的蓝天，脸上没有太多的表情，淡淡地说道：“这些年来。他一直承受巨大的痛苦。他的活动场所只有医院。他似乎固定在机器上。透析，插管……也许，也许……”
  吉兰没办法继续说下去。说完便起身走了。
  这一次完美的抢救，秦川一直觉得自己自始至终，每一步操作都非常完美，甚至让迪伦这样高傲的住院医感到了惭愧。但是现在，秦川有些茫然，自己竭尽所能，将病人从死亡边缘拉了回来。但是，究竟是帮助了病人，还是害了病人呢？考尔斯本来可以安静的离开，一切痛苦都将完结，解脱的也许不止是考尔斯自己，还有考尔斯的家人。
  从医生的角度来看，病人的生命体现在血压、呼吸、心跳、大脑活动等生命体征上。这些可以用仪器检测的数值都还处于正常的范围。但是考尔斯多年来疾病缠身，无论是考尔斯本人。还是考尔斯的家人，都在承受这痛苦。
  秦川站了起来。默默地离开了病房。
  “哎。其实你做得没错。医生必须挽救生命，你做得非常完美。考尔斯先生也没有责怪你。只是他实在太痛苦。”艾丽莎目睹了一切，看到秦川准备离开，连忙安慰道。
  秦川向艾丽莎笑了笑，随即变得轻松了起来。无论怎么说，面对这种情况。在病人没有表明要放弃的情况下，自己总是会尽全力去挽救病人的生命。自己并没有做错什么。这种超出医学之外的问题，永远没有正确的答案。生命只有一次，对于任何人来说，都是宝贵的。医生就是要努力去挽救生命。
  “有个时候。我们没有选择的余地，以为我们是医生。这是你的职责，你必须去做。无论你觉得你的作法是正确还是错误。你都无法选择。”迪伦感慨地说道。
  黛博拉等人对秦川佩服得很。
  “秦，你的医术已经这么高明了，为什么还要不远万里来到约翰霍普金斯大学来重新当医学生呢？”黛博拉的这个疑问，也许是这几个实习生共有的疑惑。
  “中国有句俗话，三人行，必有我师焉。美国的医学教育与中国的医学教育有着非常大的差别，各有各自的特点。美国医学教育体系中有着很多可取的地方。我希望能够系统地经历这种教育。确实感受到了很多更进步的地方。中国现在的医疗出现了很多问题。我希望能够从美国医疗体系中来寻求答案。”秦川说得很真切。
  从拥有(天才名医)系统开始，秦川就知道自己将来注定不会只是一名单纯的医生。能者多劳，拥有这么一个逆天的系统，如果还甘于平凡，那真是无可救药了。
  来到美国之后，接触了这里的教育体系。秦川真切感受到，美国的医疗领先与世界，确实有他独到的地方。尤其是美国医学院教育中对于患者的重视、以生命为重的教学观念是值得称道的。
  医生是这个星球上唯一能够合法在人体上进行各种化学、物理、生物操作的职业。要成为一个医生，必须让其懂得生命的可贵。
  史派西对秦川却心存怨念：“他么，是故意跑到这里来，让我们感到羞愧的。”
  黛博拉与另外两个见习生忍不住噗嗤笑喷了。
  由于中午的耽搁，这一天完成所有的事情之后，又已经到了晚上点。
  2003年，acgme(美国毕业后医学教育认证委员会)终于把80小时限时规定作为强制性规定，所以美国住院医师培训项目都必须遵循，否则就得不到认证。然而，仍有80%的美国住院医师有时候会超时工作。
  “看以后的情况，想有这么早回去，只怕是不大可能的事情了。今天既然时间还早，不如晚上去搞点活动。”史派西感叹道。
  史派西的意见得到了爱默生与塔拉吉的支持。
  “是啊。不如晚上去酒吧消遣吧。听说医生们消遣最多的地方就是酒吧。说不定能够多认识几个医生。对于我们的见习也有帮助。”爱默生很是赞同。
  塔拉吉也说道：“不为别的。好不容易还有放松的机会，一定要抓住。现在还是刚刚开始，我估计到了别的专科，还会更加忙碌。”
  就连黛博拉也表示了赞同：“秦，你可很少参加我们的活动。今天一起过去，怎么样？”
  “秦，美女有约，不会不给面子吧？”史派西笑道。
  “好吧。晚饭还没吃呢。史派西，你要请客么？”秦川笑道。
  “aa制。我觉得你还是要入乡随俗。”史派西说道。
  秦川今天经历了很多，也准备好好休息一天。所以没有像往常一样，一个人单独行动。而是也与几个菜鸟同学一起去了酒吧。
  约翰霍普金斯医院旁边就有一家酒吧，这一家酒吧的顾客主要是约翰霍普金斯医院的医生。
  秦川与史派西等人进入到酒吧之后，竟然碰到了熟人。
  艾丽莎向秦川几个挥了挥手，艾丽莎与她的同事正在喝酒。
  “嘿，秦，很高兴在这里遇到你。”艾丽莎换去护士装之后，释放了火爆的身材，卷曲的金发如同瀑布一般垂落在两肩。
  史派西看待了：“这才是我的完美情人。秦，我的春天要来了。”
  “嗯，我已经在你的眼睛里看到了饿狼一般的火焰。”秦川笑道。
  艾丽莎的两个同事虽然没有艾丽莎那么美艳，却也是极为养眼，而且由于经常呆在阴凉的医院里，皮肤也比一般的美国女人要更加娇嫩。欧美女性只要到了成年，皮肤很容易变得粗糙，以东方人的观点，还真是难觅几个真正的美女。大抵上都是可远观而不可亵玩焉。
  秦川现在是已婚人士，却不妨正常的友情交流。所以，秦川与史派西等人一起走了过去。
  “嗨。帅哥。我们可听说了你今天中午大展神威，将考尔斯先生从死亡边缘拉了回来。”艾丽莎的同事妮娜笑道。
  “下班时间，还是别谈工作的事情。”艾丽莎知道秦川因为考尔斯的事情有些心情不愉快。
  “几位美女，大家一起喝几杯怎么样？”史派西没等艾丽莎等人回答，已经在艾丽莎身边坐了下来。
  “当然。”艾丽莎等人也是很爽快地答应了下来。
  当医生是一个工作强度非常大的职业，不仅是身体上的劳累，还有精神上的疲惫。下班之后，到酒吧来喝喝酒，放松一下心情，确实是一个非常不错的选择。
  史派西是个非常善于调节气氛的家伙，在他的挖空心思的调节下，气氛一下子变得轻松了不少。秦川却并不适应这种生活。国内的医生与美国的医生在日常生活上有着比较大的差异。中国医生相比美国医生，似乎要更宅一点。秦川便是这种宅医中的典范。
  第三百三十六章 病情讨论
  对于医生来说，每一天上班开始，似乎都是一个新的开始。早上例行查房，有可能还要接手新病人。虽然对于自己负责的每个病人基本熟悉，就算不能够将病例背出来，至少也能记得病人的基本病情以及治疗方案。
  但是每个病人每天的情况都不可能完全一样，所以对于住院医生来说，每日的查房便显得非常重要。
  今天来了一个新病人，病人叫吉莲。
  吉莲因为无明显诱因双下肢浮肿入院。以双踝部为主，伴乏力，夜间梦多。无发热、咳嗽，无心悸、胸闷史，无头痛、腰痛、血尿史，病前无服药史。1月前浮肿延及脐部以下。伴气促、胸闷，夜间不能平卧。
  查体：体温37c，脉搏140次/分，呼吸28次/分，血压149/110mmhg。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，被动半卧体位，车送入病房，对答切题，检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点，无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑颜面轻度浮肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈。双侧胸廓对称，双胸壁未见浮肿，双侧呼吸运动均等，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不显著，心界双侧扩大，心音低钝，心率较快，心率140次/分，心律不齐。心尖区可闻及ii/6级收缩期杂音。腹部膨隆，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音可疑阳性，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，活动正常，腹部脐以下、会阴部、双下肢凹陷性浮肿，右下肢较左下肢粗，皮肤紧绷。双手轻度浮肿。无枪击音，无毛细血管搏动征。双上肢肌力5级，双下肢肌力4＋级，四肢肌张力正常。生理反射存。病理反射未引出。
  胸片：心影普遍性明显增大，考虑心功能不全，两肺淤血征，两侧胸腔少量积液。腹部b超：淤血性肝肿大；腹腔积液(少量)；双下肢b超：右小腿中上段腓肠肌静脉血栓形成。心电图2次：低电压(肢体导联)，4：3房扑；另一次为快速型房颤。
  戴琳斯将病历给众人看了看，然后才提出了问题，“大家说说自己的诊断结论。为什么患者会出现如此严重的浮肿？另外谈一谈下一步需要完善的检查并给出治疗方案。”
  由于病人的情况复杂，而且病情严重。所以检查的项目名目极多。这是在约翰霍普金斯医院并不是很常见的事情。因为门诊和药房及检查和治疗的地方都是分开的。任何检查都需要提前预约。
  吉莲已经到别的医院看过病了，已经住院很长时间。因为没有任何效果，才转到了约翰霍普金斯医院。再巴尔地摩市，约翰霍普金斯医院自然市最好的医院。经常会接一些从社区医院转过来的疑难病症。
  史派西立即抢先说道：“我先来。”
  戴琳斯点了点头，给了史派西一个鼓励的眼神。
  史派西欣喜若狂，似乎未来美国名医终于得到了出人头地的机会，“我觉得可以考虑以下几种可能性。1.慢性心功能不全：老年女性，伴有心率加快，胸闷，双下肢水肿，心功能不全可能性大。完善bnp、心脏彩超等可以帮助诊断。2.慢性肾功能不全：患者尿蛋白(+)，并且有明显的浮肿，乏力等症状，并且慢性肾功能不全在早期一般没有特殊症状，可考虑之。查肾功能、尿蛋白定量测定可帮助诊断。3.肝源性，患者肝功能轻度受损，总蛋白没有特别低，考虑浮肿非低蛋白血症引起，排除。4.甲亢：甲亢、甲减都可伴有浮肿，但是查甲状腺素可排除之。5.下肢静脉血栓：常表现为肢体浮肿，并且水肿比较严重，一般不伴有全身症状，可排除之。6.肿瘤：由于盆腔肿瘤引起下肢静脉回流受阻引起浮肿，肿瘤产生的腹水甚至胸水可产生相应症状。7.感染：目前尙不考虑。8.自身免疫性疾病。目前之所以浮肿依然严重，是因为一方面病因并未去除，另外肾脏功能确有损害，第三、在长期的高动力循环状态下，短时的希望通过降低血容量和组织液量的方法会引起机体的相关反应。完善检查，bnp、心脏彩超、凝血功能、肾功能、24小时尿蛋白定量测定、盆腔mri、胸腹部的ct等。不能用β受体阻断剂，一方面容易诱发心律失常，另外一方面容易由于心率减慢而诱发肺水肿的发生。”
  史派西说完，有些得意洋洋地看着众人。
  “你说这么多，真正有用的就没有几句。你直接说什么病，怎么治不久行了么？”黛博拉有些看不惯某个全美未来名医趾高气扬的样子。
  史派西嘿嘿笑道：“黛博拉，你要是觉得我诊断得不好，你可以说说你的意见嘛。戴琳斯医生肯定是愿意看到我们对疾病诊断的认真的。”
  “说便说，有什么了不起的？”黛博拉嘟着嘴巴说道，这姑娘被美国未来名医气坏了。
  “大家安静，黛博拉有话要说。”史派西拍了拍手掌。
  “我诊断心衰。在强心利尿对症治疗水肿继续加重的话首先考虑肾功，一开始就应该询问每天尿量多少考虑肾功，出现肾功衰竭当然会水肿会加重，下一步首先检查肾功，考虑什么原因引起的心衰，是肾衰引起的心衰。”黛博拉说出了自己的观点。不过黛博拉话未落音，史派西便已经笑出声来。
  “你这也叫答案？戴琳斯医生的问题，你还有好几问没有回答呢。”史派西的脸上带着讥讽之色。
  “我的答案岁然非常简短，但是却很直观。不像某人说了一大堆，就只知道在背书。连自己都不知道自己在说什么呢。”黛博拉立即进行反击。
  戴琳斯有些无奈地看了看自己带的这两个二货：“你们也说说自己的意见。”